Décryptage

Construire la subsidiarité sanitaire

Construire la subsidiarité sanitaire

La lutte contre les déserts médicaux est devenue le lieu commun des politiques d’organisation de l’offre de soins. A une époque où la médecine s’est considérablement technicisée, où aucun médecin ne peut plus prétendre maîtriser toutes les techniques médicales, où les spécialités se sont multipliées et segmentées tandis que le métier de généraliste est devenu une gageure, cette approche restrictive oublie des dimensions aussi importantes que celles des compétences des professionnels de santé, de l’organisation des soins et de la subsidiarité sanitaire.

Une médecine à deux vitesses

Ce qui est politiquement, socialement, sanitairement inacceptable, c’est que la médecine française soit devenue une médecine à deux vitesses. Cette notion est généralement comprise comme une limite financière à l’accès aux soins. Ce qui est réel mais limité, car la population française est très largement couverte par la sécurité sociale, la généralisation des complémentaires santé, la couverture maladie universelle, l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, la prise en charge à 100% des soins correspondant à une affection de longue durée, l’encadrement des dépassements d’honoraires…

Elle doit donc également s’entendre comme une partition de la population entre les personnes qui ne connaissent pas le système et celles qui culturellement et socialement le connaissent, savent les services à éviter et ceux à privilégier et qui n’hésitent pas à s’en servir, pour s’assurer a priori une meilleure prise en charge. Dans son livre « L’hôpital à cœur ouvert », le directeur général de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris indique recevoir en moyenne deux à trois sollicitations par jour pour bénéficier d’un accès facilité à une prise en charge médicale spécifique. D’où son commentaire : « s’il fallait connaître le 06 du directeur général pour être pris en charge au mieux, c’était bien qu’il existait un problème grave ».

La technicisation de la médecine

Cette évolution devient d’autant plus critique qu’elle est parallèle à l’évolution de la médecine. La médecine qui était un art, s’est considérablement technicisée. Aucun médecin ne peut plus prétendre maîtriser toutes les techniques médicales. Les spécialités se sont multipliées et segmentées tandis que le métier de généraliste est devenu une gageure.

Si vous habitez la Corrèze et que vous développez une tumeur au cerveau, au mieux votre pathologie sera suffisamment identifiée pour vous orienter vers le service parisien compétent, au pire…

Quelles solutions ?

Il ne s’agit pas de mettre des hyper-spécialistes en tout point du territoire, ni même des médecins partout, mais de progresser sur deux axes : les compétences professionnelles des praticiens et l’organisation de l’offre de soins dans le sens de la subsidiarité sanitaire.

La formation médicale tout au long de la vie professionnelle du médecin ne doit pas n’être qu’un discours. Pour que l’obligation soit réelle, il faut que son évaluation le soit aussi, exiger un niveau médical suffisant pour garantir la compétence que chaque malade est en droit d’attendre de son médecin et enfin que la sanction existe et soit crédible.

La subsidiarité sanitaire doit devenir le principe d’organisation de l’offre de soins et de l’orientation des patients. Il s’agit d’organiser la prise en charge médicale au bon niveau de compétence, en partant du principe que les services, dont le niveau de technicité est le plus élevé, ne doivent pas être surchargés par l’afflux de patients, dont la prise en charge de qualité peut être assurée ailleurs. A l’inverse, le patient dont la santé nécessite un haut degré technique de prise en charge, doit être orienté vers les services qui disposent de ces compétences.

Ce principe dépend de notre capacité à mettre en place un système d’orientation efficient qui, s’appuie sur la compétence des praticiens et sur une organisation nationale de l’offre, structurée de façon à orienter la prise en charge au bon niveau de technicité, en fonction des compétences qualitativement et quantitativement disponibles à chacun des niveaux des territoires.

Les conséquences de cette approche peuvent être douloureuses : mise sur la touche des praticiens qui ne sont plus au niveau, fermeture ou déclassement des services hospitaliers, orgueil froissé de certains praticiens contraints à orienter certains de leurs patients vers des confrères plus compétents…  

Favoriser la complémentarité et la coopération des professionnels de santé

A l’opposé, dans un contexte d’hyperspécialisation, le danger est celui de perdre l’approche globale du patient, qui doit bien être pris en compte dans l’ensemble de ses dimensions, médicales, professionnelles, familiales et sociales, au sens où l’entend l’Organisation Mondiale de la Santé depuis Alma Ata. Avec le risque, in fine, que le spécialiste ne fasse pas la bonne synthèse. L’organisation de l’offre de soins doit donc aussi permettre la complémentarité et la coopération des professionnels de santé, l’optimisation de l’organisation autour du patient et l’émulation du collectif médical. En cela, elle a une réelle valeur ajoutée aussi nécessaire que celle apportée par le progrès scientifique et technique.

Poser le débat de l’organisation de l’offre de soins dans un sens autre que celui-ci, et en particulier comme nous le vivons depuis des années, sous l’angle des déserts médicaux, peut certes satisfaire quelques potentats locaux, qu’ils soient médicaux et politiques, conserver localement des lits et des m² d’établissements, mais ne contribuera pas à lutter contre cette médecine à deux vitesses.

Au-delà de la qualité de la prise en charge, cette approche intègre  également une dimension d’efficience. Une organisation faible a également un coût au travers des services et infrastructures inutilement financées et des soins supplémentaires induits par des prises en charge initialement déficientes. Celui-ci devrait être pour partie économisé et pour partie redéployé, permettant, in fine, une amélioration qualitative des prises en charge et une moindre dépense.